미국 이민 생활 중 경제적으로 가장 문제가 되는 것 중 하나가 바로 건강보험이다. 보험이 없는 상태에서 건강에 적신호가 오게되면 경제적으로 안정된 생활은 빠른 시간 안에 허물어지고 만다. 심지어는 고가의 의료비로 이민 생활을 포기하는 경우도 발생하게 된다. 특별히 자영업자인 경우 직원들과 함께 보상 받는 단체 건강보험을 가입하면 되지만 그렇지 못한 경우 모두가 다 개인 부담으로 이루어진 개인 건강보험을 가입해야 한다.
하지만 ACA PLAN 즉 오바마플랜이 지난 10월 1일자로 Health Insurance Exchange 특별히 일리노이 주는 마켓플레이스라고 불리우는 건강보험시장이 개설되었다. 2013년부터연말에 한 번 장이 설 것으로 계획이다. 시장에 나가는 이유는 무언가 구입하려 하는 행위이다. 그 곳에 장점은 백화점이나 대형마트보다 가까운 곳에 있으며 있을 건 다 있다는 것이다.
마켓플레이스도 마찬가지로 좀 더 쉽게 건강보험에 접근 할 수 있도록 만들어진 장소이다. 하지만 사고 파는 물품이 눈에 보이는 공산품이 아니라 바로 건강보험이라는 것이 문제이다. 보이지 않는 곳에서 정보만이 주고 받아지는 곳 이다. 그 곳은 건강보험을 구입하기 위해 건강정보가 아닌 개인정보가 주고받는 곳이다. 물품 즉 건강보험을 구입하는데 필요한 것은 개인의 기본정보와 가족 현황 그리고 어디에 사는지, 담배를 피우는지 그리고 소득은 얼마나 되는지가 전부입니다. 참 편리하게 비교도 가능하게 설계되었다.
그런데 이곳이 예상된대로 문제가 발생했다. 너무 많은 사용자가 동시에 사용을 하게 되고 여러 정부기관들이 깊숙히 개입되어서 움직여야 하며 처음 시행되는 것이어서 모든 실무자가 다 무경험자들로 업무가 서투르며 결정적으로 아직도 무언가 바뀌고 있다는 것이다. 설상가상으로 보험회사들 역시 거의 막판에 플랜을 발표하여 업무가 진행이 되지 않고 있다. 정보의 홍수 속에서 나만 우물 안에 개구리가 된 듯이 불안해서 문의만 여기저기 해 보지만 속 시원하게 답을 주는 이는 아직 찾을 수 없습니다.
하지만 가장 대표적인 곳이 바로 HEALTHCARE.GOV 라는 곳있다. 이 곳은 연방정부에서 개설한 장터이며 모든 정보와 간단한 질문들 그리고 견적에서 보험가입까지 가입자가 직접 방문하고 구입이 가능한 곳이다. 안내 전화번호도 찾을 수 있다. 한국어 안내 책자도 찾아볼수 있다. 하지만 이곳은 셀프써비스이므로 일년에 단 한번만 이용해야되는 일반 가입자 입장에서 처음하는 일을 혼자해야 하는 부담감이 있다. 거기에 더욱 더 신경이 쓰이는 것은 한 번 가입하면 1년을 묶여 있어야 하는 일종의 계약이므로 망설여지게 되는 곳입니다. 하지만 기본정보는 이곳에 다 결집되어 있다. 0
특히 이민자들은 이 곳 말고 또 한국어로 상담할 수 있는 다른 곳을 찾게 된다. 다행히 한인사회에는 한울 복지관과 한인사회 복지회와 같은 기관에서 주정부 인가를 받고 많은 직원들이 소정에 교육과정을 이수하고 자격을 갖고 도움에 손길이 필요한 가입자들을 기다리고 있다. 또한 주정부에서 마켓플레이스에 인허가를 받은 보험회사의 웹사이트도 좋은 정보처가 된다. 각각의 보험플랜을 좀 더 자세하게 설명받으려면 이것도 좋은 방법이 되겠다. 물론 희망하는 회사를 이미 결정하셨다면 그 회사로 직접 가입하는 것도 가능하다. 그 보험회사와 계약을 맺은 자격을 갖춘 보험전문가와 상담하는 것도 좋은 방법이 되겠다.
그밖에 주정부 웹사이트를 방문해도 자세한 설명을 받을 수 있으며 이메일로 뉴스를 받을 수도 있게 되어 있다. 단, 회사를 경영하거나 회사의 보험 담당자는 반드시 보험회사와 접촉해서 현재 보험이 어떻게 변경되는지와 SHOP PROGRAM을 이용하게되면 어떻게 될지와 세금관계를 전문가와 상담해야 비용을 절약하는대 효과적인 대처 방안을 찾게 될 것이다.
건강보험(의료보험)은 의료기관 선택방법에 따라 크게 두가지로 나뉜다. 그 구분은 HMO(건강관리기구)와 PPO(선택의료기구)인데 혼돈하여 이것들 자체가 보험회사라고 오인하여 이것 자체를 문의하는 경우도 있다. 하지만 이것들은 병원과 의사를 선택하는 방법의 차이일 뿐 보험 회사는 아니다.
일반적으로 개인 건강보험인 경우는 PPO 이며 단체인 경우는 두가지가 다 선택되며 이 중 HMO가 주로 보험료가 좀 더 저렴하다. 각각의 플랜의 차이는 기본적인 보상 내역의 한도액을 정하는 몇가지의 항목으로 비교가 가능하게 구분하게 된다. 그 중 가장 중요한 항목들은 DEDUCTIBLE, CO-PAY, COINSURANCE 그리고 LIFE TIME BENEFIT 과 DRUG가 있고 그 밖에 작고 특별한 차이가 보험사 간에 차이로 존재한다.
미국의 건강보험은 메디케어 혜택을 받기 직전인 64세까지 일반 개인 혹은 단체 건강보험 가입이 가능하며 65세 이후는 보다 저렴한 메디케어 보조보험 (Medicare Supplement)을 가입하게 된다. 이 보험은 일반보험과 달리 가입자 대부분이 가입에 성공한다.
건강보험 종류
HMO(Health Management Organization):
미국에서 개인 건강보험에는 HMO PLAN을 캘리포니아주와 달리 일리노이주를 포함한
많은 주에서 보기 힘들다. 큰 병원 조직을 갖고 있는 캘리포니아와 달리 일반적인 주에서
는 PPO 보다 규모가 크게 작은 HMO 안에서의 병원과 의사의 선택이 지극히 제한적이며
의료 혜택을 받으려면 전문의를 만나가 전에 우선 주치의를 만나야 하는 불편함이 있고
주치의나 병원을 바꾸는 것이 자유롭지 못하기 때문에 거의 찾아 보기 힘들다. 방문이 가
능한 진료기관 네트웍 밖에 있는 의사나 병원을 방문하는 경우 상당히 높은 추가 부담이
가입자에게 부과된다. 따라서 일반적인 질병 치료는 지극히 낮은 보험료로 혜택을 누릴
수 있으나 특별한 치료일 경우 네트웍 밖의 의사에게 의존해야 할 확율이 높아지므로 가
입자에게 불리해진다. 하지만 가장 큰 장점은 저렴한 보험료다. 주로 단체 건강보험에서
많이 이용되어 진다.
PPO(Preferred Provider Organization):
이는 광범위한 의료기관과 이에 계약을 맺은 의사 네트웍에 플랜 가입자에게 할인 혜택을 주는 방법으로 가입자에게는 보다 많은 병원과 의사를 선택할 수 있는 장점과 주치의를 따로 만나지 않아도 전문의를 만날 수 있는 편리함 있다. 그러나 편리한 만큼 보험료가 HMO에 비해 부담스런운 것이 흠이다.
건강보험 용어 설명
가입자우선부담금(Deductible):
개인보험은 매년 1월 1일을 기준으로 단체보험은 계약일로 부터1년 동안 합산되는 것으로 가입자가 보험 혜택시 우선적으로 가입자가 부담해야 하는 것으로 $0부터 $10,000 정도로 회사마다 각각 다른 플렌을 제시한다. Deductible이 높아지면 보험료는 낮아진다. 또 Family Aggregate Deductible이 있어서 한 플렌 안에 있는 가입자 가족 전체의 디덕터블도 제한 시켜 대가족의 가입자에게 부담을 경감시키는 것도 플렌에 포함되있다.
기본 의료비(Co-Pay):
가입자가 의사나 병원응급실을 방문했을 때 디덕터블과 관계없이 기본적으로 지불해야 하는 진료비이며 보통 $5에서 $30정도가 제공되어진다. 높은 것을 택하면 보험료는 낮아진다.
공동보험(Co-Insurance)과 가입자 공동부담 한도액(Out of Pocket Limit):
공동보험은 가입자 우선부담금 지불이후에 가입자가 보험회사와 일정부분을 공동으로 지불해야하는 부담금 보통 20:80, 30:70 혹은 40:60으로 표기되며 20, 30 혹은 40% 정도가 가입자가 추가부담해야하는 부분이다. 회사에 따라 다소 차이가 있으나 $0에서 $5,000 정도가 있다. 가입자 공동부담 한도액은 일인당과 가족당으로 제한을 만든 것이며 보통 $500 에서 $10,000 사이에서 선택되며 플랜에서 이미 고정되어 만들어진 경우가많다. 낮을 수록 보험료는 높다.
평생 혜택 한도액(Life Time Benefit) 및 처방약(Drug):
보험 가입자가 한 플랜에서 청구할 수 있는 한도액을 Life Time Benefit 이라하며 $500,00에서 $6,000,000 까지 다양한 선택이 있다. 가능한 높은 한도액을 선호된다. 크게 처방전 보상의 유무 구분되며 존재하는 경우 Co-Pay 적용되거나 혹은 Deductible까지 본인이 부담한 뒤 보험 보상이 되는 경우와 전체 처방약의 일부를 %로 보상해 주는 선택으로 구분되어진다. 본인의 건강 상태에 따라 반드시 갖고 있어야 하는 경우와 거의 불필요한 경우로 선택되어진다.
보험료 계산법
다음과 같이 가정된 플랜을 선택한 가입자가 1년 안에 세 차례의 수술을 하는 경우 의료보험 보상 내역은 아래와 같이 계산된다.
건강보험 플랜 XYZ
• DEDUCTIBLE(자기 우선 부담금): $ 500
• OUT OF POCKET LIMIT(가입자 공동부담 한도액): $1,000
• CO-INSURANCE (자기 일부 부담금): 20%
<1차 수술>
(만약 가입자가 의료비가 병원으로부터 $5,000을 수술비가 청구되었을 경우)
$5000
-$500–———————-> 가입자 지불액(Deductible)
$4500
20% ——->900———-> 가입자 지불액(Co-Insurance)
=================================> 500+900=$1,400
■만약 $5,000의 수술비가 부과되었다면 우선적으로 $500을 지불해야하며 나머지 중 20%인 $900을 추가 부담하여 최종적으로 $5,000 중 $1,400을 가입자가 부담하게 된다.
<2차 수술>
(또 다시 가입자가 같은 기간 안에 $5000 비용의 수술을 하게되는 경우)
$5000
-$0 ($500없음)–> Deducible은 1년치 $500을 1차 수술 때 이미 다 지불
$5000
20% $1000——–> Co-Insurance 최고 한도액이 $1000 이지만
=========================> $1000-900(1차 수술시 지불한 Co-nsurance)=$100
■디덕터블 $0+Co-Insurance $100=$100(Co- Insurance는 1차 때 이미 지불한 $900 이외에 $100만 더 지불하면 된다.) 따라서 같은 해 2 차 수술 시 가입자는 $100만을 부담하게 된다.
<3차 수술>
동 기간 안에 2차 수술이후 추가의 의료비 부담이 생길 경우 1년간은(12월 31일 까지) 더 이상의 지불할 부분($0 디턱터블, $0 Co-Insurance)이 없으므로 가입자에게는 더 이상의 의료비 부담이 없게 된다.
*연간 최고 한도액은 Deductible + Co-Insurance (Out of Pocket Limit)
HSA(Health Saving Account)
높은 가입자우선부담금(최소 개인 $1,250 가족 $2,400, 최대 개인 $6,500 가족 $12,500)을 이용한 플랜(High Deductible Health Plan)으로 별도의 세금혜택을 받는 은행구좌를 개설하여 가입자 부담금을 지불하도록 만든 플랜으로 1년 최고 개인이 $3,250, 가족이 $6,450까지 적립이 가능하며 사용하고 남은 잔액은 다음 해로 이월되어 계속 적립이 가능하며 65세 이후엔 의료 이외의 용도로 사용해도 벌금없이 인출이 가능하여 사실상 은퇴연금 보조수단으로 사용할 수 있는 플랜이다.(2013년 기준)
건강보험 플랜 가입순서
1. 희망 의사 명단(Network)을 확인한다.
2. 가입자가 지불할 수 있는 월보험료를 계획한다.
3. 월 보험료에 맞는 회사와 플렌을 찾는다.
4. 가입자의 병원 사용 빈도수와 종류에 따라 디덕터블과 CO INSURANCE를 정한다.
5. 가입을 계획하는 보험회사의 신용도와 써비스를 조사한다.
source:parksanghwa.com
